Datos del Trabajador: Nombre: ____________________________________ NSS: _____________________ CURP: ______________________ Puesto: __________________ Salario: $______
Declaración del trabajador: “Bajo protesta de decir verdad, informo que me encuentro imposibilitado para laborar debido a la causa médica arriba señalada. Adjunto cédula de incapacidad ST-2.” Firma del trabajador Recibí conforme (Patrón) Fecha de recepción: /_____ formato de trabajo de incapacidad imss editable
Datos de la Incapacidad Médica: Folio IMSS: ________________ Fecha de inicio: /_____ Tipo: ( ) Riesgo de Trabajo ( ) Enfermedad General Días estimados de incapacidad: ______ formato de trabajo de incapacidad imss editable